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1.ご家族の入院歴を教えてください。（必須）
父母、兄弟、祖父母、叔父叔母などに心臓病、癌、糖尿病、肺、肝臓、腎臓、鬱などの重い病気に罹った方はいますか？ 病名まで詳しく教えて下さい
※分かる範囲でOKです

2. あなたがいままで罹った病気を年齢と期間含め詳しく教えてください。（必須）
おたふく風邪、風疹、インフルエンザなどの子供が罹る病気は記載しなくてもよいです。
花粉症やアレルギー、大きな事故などは記載ください。
※「年齢　症状」「20歳　アトピー」の順で記載ください

3. あなたが解決したい問題（身体も心も）を詳細とともに教えてください。（必須）
変わった症状などがあれば教えて下さい。
※「× 頭痛がある」「◯12時頃押すような頭痛がある」
※「× 不安がある」「人前で発表する前日に不安がある」
※「なぜか雷が異常に怖い」など

4. いままでホメオパシーを受けたことはありますか？（必須）
あるない現在もレメディをとっている最中

5. ホメオパシーを受けたことがある方は
●何を治すためにいつどれくらいの期間ホメオパシーを受けたのか？
●どの程度症状が改善したか？改善しなかったか？
●飲んだレメディー名などを詳しく教えてください
※レメディー名が詳しくわからはい場合はざくっと、もしくは記載なしでOKです。