ホメオパシー体験お申込みフォーム

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対面　大阪スカイプかＺＯＯＭ

スカイプのアカウントを教えてください（まだなければ記入なしでＯＫ）

Ａ.父母、兄弟、祖父母、叔父叔母などに心臓病、癌、糖尿病、肺、肝臓、腎臓、鬱などの重い病気に罹った方はいますか？病名まで詳しく教えて下さい　※必ずご記入ください

Ｂ.あなたがいままで罹った病気を年齢と期間含め詳しく教えてください、花粉症やアレルギーなども記載ください、おたふく風邪、風疹、インフルエンザなどの子供が罹る病気は記載しなくてもよいです。　※2005年から花粉症、とか高校生のときにアレルギーなどではなく「20歳　アトピー」のように「年齢　症状」の順で記載ください

Ｃ.あなたが解決したい問題（身体も心も）を教えてください、※分かる範囲で具体的に「どんな症状かの詳細」を記載ください、何時ごろ押すような痛みなど、イライラならどんなときになるなど「×　頭痛」「〇　朝方押すような頭痛」

Ｄ.ホメオパシーを受けたことがある方は何を治すためにいつどれくらいの期間受け、どの程度改善したか？しなかったか？飲んだレメディー名などを詳しく教えてください、レメディー名が詳しくわからはい場合はざくっとでＯＫです

セッション希望曜日と時間帯がもしあればお書きください

その他質問などがあれば

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